中国第一张“按疗效付费”的保单长啥样？

编者按

由保险公司背书、研发按疗效付费的保险产品的前提是，既需要对创新药的疗效有高度的自信，同时还需要有因为肉痛所以谨慎的付费人——比如那些自费患者。

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“担心手机屏幕摔碎都还有碎屏险，为什么用药效果不好就没有保险能买？”

8月15日，中国第一张“按疗效付费”保单在上海出炉。这张由华泰财险出具的保单对保险期内服用抗病毒治疗药物（百立泽+速维普）的丙型肝炎患者的治疗效果进行了承保，入组患者完成一个疗程24周的治疗并随访12周后，如果未能达到治疗效果，保险公司将补偿被保险人部分购药费用，补偿金额为30000元。

“简单说，这个保险就是‘治不好就赔钱’。”上药云健康首席运营官张小栋这样形容。

从美国2011年批准第一代的第一个NS3/4A抑制剂boceprevir起，中国市场很长一段时间未曾有一个丙肝的口服用药上市，国内丙肝患者的治疗方式还是传统的干扰素加利巴韦林。而干扰素疗法一直为人诟病的就是治愈率低，副作用大。作为中国第四大传染病，丙肝感染患者约1000万人，中国的丙肝用药市场之大，是任何一个做肝病用药的公司所无法忽视的。

今年4月，百时美施贵宝推出的百立泽（达拉他韦）联合速维普（阿舒瑞韦）作为首个全口服直接抗丙肝病毒联合治疗方案在国内获批上市，并成为中国丙型肝炎防治指南推荐的治疗丙肝患者的方案之一，标志着中国也终于进入了直接抗病毒药物（DAAs）治疗丙肝的新阶段。

不过，“百立泽+速维普”的联合治疗方案虽然已经被CFDA批准，但是并没有进入社保，完全靠患者自费。健康点测算，这个治疗方案一个疗程的费用大概在5.5万至6万元之间。

张小栋告诉健康点，“自费患者担忧高价创新药疗效的确定性非常正常，因此，我们就对其未来的不确定性做出保障。”

健康点发现，这张“价值医疗”保单的投保人并不是购药患者，而是上药云健康，保费800元亦由上药云健康方面支付。患者方面每年9.9元的项目会员费几乎只是象征性的。

▵华泰保险出具的按疗效付费保单

“这个项目应该不会让你们亏钱的。”现场，上海医药副总裁、上药控股总经理李永忠有些开玩笑地对华泰保险副总经理孙元彪说。

保险公司能够出具这样的保单也出于对目前DAA药物治愈率的信心。根据纳入中国大陆患者的临床研究结果，百立泽联合速维普治疗方案针对基因1b型NS5A非耐药慢性丙肝患者的治愈率高达91~99%，且安全性与耐受性良好。

在有实证研究做背书的高治愈率前提下，通过保险公司承保，这样的做法实际上目的也很明显：增强患者特别是自费患者的用药信心，促进药品销量。

在获得CFDA批准仅3个月后，百时美施贵宝就在7月初将百立泽联合速维普在中国市场推广。目前，全国121家医院、548家药店实现供药，其中包括覆盖全国患者的直销渠道DTP药店，企业抢占中国市场的意图明显。

作为医药流通领域巨头，上药云健康是上药集团创新业务的集成平台，正在探索医药零售及医药电商的潜在机遇和解决方案。上海医药2016年的年报显示，上药云健康不断完善其自主建立的电子处方流转系统，积极扩张对接医疗机构版图，截至 2016年底新增电子处方21.7 万张，同比增长600%；全国范围内新增对接医院达 30家，同比增长1400%。

此外，这张“按疗效付费”保单还拉入了中国目前最大的第三方检测公司金域检验。金域方面将提供被保险人的HCV基因分型报告、NS5A耐药突变检测报告和治疗前后3次的HCV-RNA定量检测报告。而这些报告，将成为衡量治疗效果和理赔与否的直接依据。

方正证券分析师于建科认为，丙肝目前的筛查政策还不完善，一旦将丙肝筛查列为与乙肝筛查相当的项目，诊断试剂和检测服务市场空间巨大，这无疑将利好金域检验这样相关 IVD、体检服务和第三方诊断企业。

事实上，虽然按疗效付费在中国尚属新鲜事物，但是在国外已经颇有先例。强生旗下淋巴瘤和骨髓瘤治疗药物万珂（注射用硼替佐米）在英国原来属于“NHS用药”，英国约有2万此类病人，人均年花费1.8万英镑，但万珂只能使约70%的患者延长2~3年的生存期。因此，英国国民医疗保健系统（NHS）将其从医保药品名单中剔除，这招致很多病人反对。

无奈之下，强生公司和NHS谈判后同意：采用按照疗效付费的条件。即当其他治疗无效时，NHS 同意使用万珂，并支付相关费用，但是在 3 个月后进行疗效评估（设定了严格的检测指标），如果评估治疗无效，则立即停止使用，并且强生退款给 NHS。这被认为是世界是第一个按疗效付费的药物。

2012年，罗氏制药在德国为提升其旗下重要抗肿瘤产品安维汀（贝伐珠单抗）的销量，设立了赔偿基金，和肿瘤患者签订合同。如果采用安维汀作为一线用药的肿瘤患者在 3～7 月内未达到预期的疗效，则患者可申请退款。礼来的糖尿病药物Trulicity也有类似的“按疗效付费”的合作项目。

2016年，诺华集团首席执行官江慕忠（Joseph Jimenez）以及诺华集团大中国区主席尹旭东在接受健康点采访时也提到了按疗效付费的理念。

当时诺华根据临床数据，认为抗心衰药物Entresto™可以帮助降低20%的住院率。正与一些美国和欧洲的支付方磋商，在基本费用基础上，如果Entresto能够实现降低20%的住院率，支付方需要再多付一些费用作为回报。

江慕忠说，“因为我们通过降低住院率帮助支付方节省了资金，如果我们没有完成降低20%的住院率的目标，我们要退回给支付方一部分费用。这就是基于健康产出理念的一种定价的模式，也是基于抗心衰药物Entresto为医疗健康体系带来的价值而定价的一种方法。”

当然，上药和华泰愿意为服用抗病毒治疗药物的丙肝患者定制这样一份保单，其前提是基于大量临床试验得到的确切疗效数据。按疗效付费模式如果需要推广，前提同样是可判定的治疗结果和看重疗效的付费人。

江慕忠此前就对健康点表示，“我们要有充足的大数据和相应的分析工具，以使支付方和诺华都能够轻松地看到某种治疗方法在市场上的价值和效果。”

而在中国，最看重疗效的莫过于真金白银掏钱去买药的自费患者。正如李永忠在提醒保险公司多开发此类创新型保险产品时所说：“1.2万亿自费市场在等待着你们呢。”

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王建秀|责编

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